Kansanedustaja Elina Lepomäki toteaa eilisessä Uuden Suomen kirjoituksessaan, että maakunta- ja sote-uudistus on heikennys nykytilaan verrattuna. Asia ei suinkaan ole näin. Poimin tähän pitkähköön kirjoitukseen Lepomäen keskeiset väitteet ja avaan, miksi sote-uudistus on selkeä parannus nykytilaan.
VM:n laskelmat pitävät kutinsa
Lepomäki kirjoittaa: ” Kuten diasarjasta käy ilmi (Sote-menot 2016 – 2030), VM käyttää laskelmiensa peruslukuna 19 miljardia euroa eli nykyistä julkisen tuotannon kustannusta. Se on VM:n molemmassa skenaariossa sama; eli perusurassa (nykyjärjestelmä) sekä tavoiteurassa (uudistus). Ongelma on kuitenkin se, ettei lähtöluku todellisuudessa ole sama, sillä uudistuksen myötä osa yksityisrahoitteisesta terveydenhoidosta siirtyy julkisrahoitteiseksi. Erityisesti työterveyshuollosta ja nykyisin yksityisesti rahoitetuista palveluista siirtyy asiakkaita valinnanvapauspalveluiden piiriin. Toisin sanoen, osa yksityisestä suorasta tai vakuutusmuotoisesta rahoituksesta siirtyy valtion rahoitettavaksi. Yli miljoona työterveydenhuollon piiriin kuuluvaa työntekijää oli vuonna 2015 yksityisen lääkärikeskuksen asiakas. VM:n laskelma ei huomioi tätä.”
Työterveyshuollon asiakkaita tuskin siirtyy julkisrahoitteiseen järjestelmään, koska työterveyshuollon kautta asiakas pääsee todennäköisesti nopeammin hoitoon, monesti suoraan erikoislääkärille, eikä joudu maksamaan asiakasmaksuja. Työnantajilla on myös vahva intressi ylläpitää henkilöstönsä työkykyä. Lisäksi maakunta voi maksaa terveestä työikäisestä pienemmän kapitaatiokorvauksen, jolloin kokonaiskustannukset eivät kasva tätäkään kautta.
Vastaavasti vakuutuksilla ja oman rahan käytöllä on myös paikkansa jatkossakin. Sote-palvelujen kysynnän kasvaessa yksityisen rahoituksen määrän voi odottaa myös kasvavan. VM:n laskelmat ovat siis järkevällä pohjalla.
Suurten temmellyskenttä?
Lepomäki: ”Markkinataloutta arvostavien ihmisten pitäisi olla huolissaan esitetystä sote-mallista. Se ei paranna, vaan heikentää ihmisten valinnanvapautta nykyisestä.”
Tällä hetkellä julkisesti rahoitetuissa palveluissa asiakas voi valita julkisten terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon hoitopaikkojen välillä. Myös yksityisistä palveluista maksetut Kela-korvaukset tukevat hieman valinnan mahdollisuuksia. Valinnanvapaus paranee selvästi, kun julkisrahoitteiseen järjestelmään tulee mukaan iso joukko yksityisiä, joista valita.
Todettakoon kuitenkin, että erikoissairaanhoidossa, esimerkiksi tavallisimmissa erikoislääkäripalveluissa valinnanvapaus uhkaa heiketä, kun Kela-korvaukset poistuvat, ja kaikki maakunnat eivät välttämättä ota käyttöön asiakasseteliä erikoissairaanhoidossa.
Lepomäki: ”Kun kilpailu suppenee, heikkenee laatu annetulla kustannustasolla.”
Nykyisin alueelliset julkiset monopolit tuottavat 83 % julkisrahoitteisista sote-palveluista. Esimerkiksi perusterveydenhuollossa julkisten monopolien osuus on jopa 93 %. Kilpailu ei juuri voi vähentyä. Päinvastoin, kilpailu monipuolistuu palveluntuottajien määrä kasvaessa.
Lepomäki: ”Markkinoilla tunnetaan sellainen käsite kuin syrjäyttämisvaikutus (“crowding out effect”). Se tarkoittaa sitä, että jos markkinoilla on yksi tai useampi julkisen tuen vuoksi erityisessä asemassa oleva palveluntarjoaja, muiden palveluntarjoajien on hankala tai mahdoton tarjota samaa palvelua asiakkaille, vaikkei sitä olisi erikseen laissa kielletty. Palveluntarjoajien määrä pienenee. Pieniä lääkäriyrityksiä ei 10 vuoden toimintahorisontilla todennäköisesti enää ole. Se ei johdu niinkään Kela-korvausten poistumisesta – joiden taso on jo nykyisin erittäin pieni – vaan syrjäyttämisvaikutuksesta.”
Tätä keskustelua on syytä selventää. Mikäli asiakas on tilanteessa, jossa pitää valita yksityinen sote-keskus tai yksityinen lääkäriasema, valitsee suurin osa sote-keskuksen, koska se on julkisrahoitteinen ja näin ollen asiakkaalle edullisempi. Suurin osa palveluntuotannosta tapahtuu julkisesti rahoitetun järjestelmän piirissä, nyt ja jatkossa.
Jos lääkäripalveluyritys on niin pieni, että se ei voi perustaa sote-keskusta, jää sille vielä yksityisesti rahoitettu terveys- ja työterveyshuoltomarkkina, joka koko on tällä hetkellä 2,2 miljardia euroa. Suoran valinnan palvelujen markkinaksi arvioidaan 2,3 miljardia euroa. Se on totta, että sote-keskus luo omistajalleen kilpailuetua myös yksityisen rahan markkinoilla, mutta mikään hopealuoti se ei ole.
Keskittymisestä huolimatta yksityinen sote-ala on yhä erittäin hajautunut toimialojen välisessä vertailussa. Voi olla, että pieniä lääkäripalveluyrityksiä on 10 vuoden päästä nykyistä vähemmän, mutta kun ottaa huomioon markkinan voimakkaan kasvun, tuotannon paikallisuuden ja monimuotoisuuden, on vaikea nähdä, ettei pieniä lääkäripalveluyrityksiä olisi tulevaisuudessa ollenkaan.
Lepomäen kritiikki on kuitenkin otettava vakavasti. On erittäin tärkeää pitää huoli siitä, ettei Lepomäen kuvailemia erityisen tuen piirissä olevia palveluntarjoajia synny. Näitä olisivat maakunnan omat palveluntuottajat, mikäli ne tulevat nauttimaan verotuksellisista eduista, konkurssisuojasta ja maakunnan liikelaitoksen tarjoamasta ristiin subventiosta. Maakunnan onkin pidettävä huoli kilpailuneutraliteetista muun muassa yhtiöittämällä kaikki maakunnan kilpailluilla markkinoilla tapahtuva palvelutuotanto.
Lepomäki: ”Jokainen joka on joskus pyörittänyt minkäänlaista yritystä tietää, että vaikeinta ja samalla kalleinta on asiakkaiden hankinta. Asiakashankintaan panostetaan toki jatkossakin, sillä se – riittävä määrä kirjautuneita asiakkaita – ratkaisee sote-keskuksen elinkelpoisuuden. Kun asiakas kirjautuu sote-keskukseen kapitaatiokorvauksellaan, ensimmäinen vaihe on suoritettu. Asiakas on astunut kynnyksen yli. Tuo asiakas ei jatkossa käytä enää muiden lääkäriasemien palveluita, joista osa on niin pieniä, ettei niistä ole sote-keskuksiksi.”
Sote-keskuksessa kirjoilla oleminen ei pakota hankkimaan yksityisesti rahoitetut sote-palvelut kyseiseltä palveluntuottajalta. Todellisuudessa ihminen hakee palvelunsa hänelle soveltuvimmasta paikasta. Se ei välttämättä ole oma sote-keskus. Se voi olla vaikka tuttu yksinyrittäjä-fysioterapeutti.
Lepomäki: ”Eduskunnassa on määrä keskustella siitä, mitä kaikkia palveluita perusterveydenhuoltoon ja sote-keskuksille jatkossa luetaan. Esimerkiksi sosiaalihuollon henkilökunnan vaatimuksen osalta voidaan vielä vaikuttaa. Mitä suurempi tehtäväkirjo, sitä enemmän se rajaa pieniä toimijoita ratkaisun ulkopuolelle. Myös virkamiesten (Hetemäki & Nerg) esittämä mahdollisuus maksattaa osa erikoissairaanhoidon menoista lähettävällä sote-keskuksella tarkoittaa sitä, että sote-keskuksen on oltava suuri. Maakunta voi toki valvoa lähetteitä (Hetemäki & Nerg), mutta se maksaa. Jos maakunta haluaa arvioida, onko potilaalla todellinen erikoissairaanhoidon tarve, sen pitää käytännössä tutkia potilas uudelleen. On selvää, ettei tämä sujuvoita hoitoketjua tai tee siitä edullista.”
Tehtäväkirjon osalta Lepomäki on oikeilla jäljillä – laajempi tehtäväkirjo suosii suurempia tuottajia. Tehtäväkirjon lisäksi on huomattava myös muut vaatimukset – esimerkiksi sosiaalihuollon henkilökunnan tulisi voida työskennellä osa-aikaisesti ja useammassa sote-keskuksessa. Tämä hyödyttäisi erityisesti pienempiä tuottajia.
Yksityiset sote-keskukset eivät kuitenkaan voi heivata vaativia tapauksia julkiselle erikoistasolle. Monet vaikeatkin tapaukset kuuluu hoitaa perustasolla, esimerkiksi diabetespotilaat tai muistisairaat. Erikoistasolle siirretään esim. olkapäänsä rikkonut, leikkausta tarvitseva asiakas. Asiakkaan lähettäminen maakunnan liikelaitokselle turhaan on sopimusrikkomus palveluntuottajalta. Maakunta myös valvoo, ettei turhia lähettämisiä tapahdu. Tätä varten laissa on esimerkiksi kannustin- ja sanktiomenettelyt.
Sellainen sote-keskus, joka saa maineen asiakkaita turhaan erikoissairaanhoitoon pompottelevana sote-keskuksena, on äkkiä entinen sote-keskus. Kukaan ei halua huonoa palvelua silloin, kun hätä on suurin.
Sote ja markkinatalouden ABC
Lepomäki: ”Ehdotetussa ratkaisussa perusterveydenhuollon jonot uhkaavat siirtyä erikoissairaanhoidon puolelle, kuten Martti Kekomäki on todennut. Se on astetta vakavampi asia. Erikoissairaanhoito on luonteensa vuoksi moninkertaisesti kalliimpaa kuin perusterveydenhoito. Lisääntyvä kysyntä nostaa hintoja. Erikoissairaanhoidon jonojen purkaminen on kalliimpaa kuin perusterveydenhuollon. Maakunnat käyttävät erikoispalveluissa ensin oman kapasiteettinsa ennen kuin ne lähtevät ostamaan palvelua muualta. Silloin valta on muutamalla palveluntarjoajalla, jotka hinnoittelevat palvelunsa asiaankuuluvalla tavalla. Hinnat nousevat.”
Maakunta päättää hinnat, ei palveluntarjoaja. Maakunta asettaa esimerkiksi leikkausten asiakassetelien hintatason, joihin tuottajien on sopeuduttava tai oltava leikkaamatta. Todennäköistä kuitenkin on, että yksityinen tekee yleisimmät leikkaukset julkista edullisemmin. On myös huomattava, että ihmisen terveydellä on taloudellinen arvo. On parempi, että ihminen on esimerkiksi töissä, kuin kipeänä jonossa yleislääkärille tai leikkausjonossa työkyvyttömänä. Inhimillisestä arvosta puhumattakaan.
Lepomäki: ”On hyvin todennäköistä, että sote-keskukset lähtevät tarjoamaan asiakkailleen maksullisia lisäpalveluita ja niitä varten vakuutuksia, joiden puitteissa asiakas pääsee jonottamatta kyseisen yhtiön tarjoamaan erikoissairaanhoitoon. Kun asiakas on saatu ovesta sisään, hänelle on helpompi myydä lisäpalveluita. Palvelutarjonta keskittyy terveysjäteille ja tulevaisuudessa myös vakuutus- ja finanssijäteille, kuten viimeaikainen kehitys on osoittanut.”
Lisäpalvelujen myynti ja asiakkaan sitouttaminen yksityisissä terveyspalveluissa on jo tätä päivää ja tavallista yritystoimintaa. Kuten ylempänä todettiin, palvelutarjonta ei keskity, vaan hajautuu, kun yksityiset palveluntuottajat tulevat julkisten alueellisten monopolituottajien rinnalle.
Lepomäki: ”Markkinat palvelevat ihmisten tarpeita. Sen sijaan täytyy ymmärtää, että ne elementit joiden vuoksi nykyistä järjestelmää kutsutaan “eriarvoistavaksi” (Hiilamo ym.) eivät suinkaan katoa esitetyssä ratkaisussa. Sen sijaan on huomionarvoista, että ihmisten valinnanvapaus rajoittuu terveyspalveluiden puolella tulevaisuudessa pienempään määrään toimijoita.”
Nykyisen järjestelmän eriarvoisuus perustuu pitkälti sote-palvelujen saavutettavuuteen. Ilman työterveyshuoltoa, vakuutusta tai paksua lompakkoa, joutuu palvelua odottamaan pidempään ja mahdollisuudet valita hoitopaikka ovat rajallisemmat. Sote-uudistuksen myötä julkisrahoitteisen sote-palvelutuotannon saatavuus paranee, mutta tuskin täysin saavuttaa yksityisesti rahoitettua järjestelmää. Eriarvoisuuden täydellinen poistaminen on mahdotonta, mutta merkittävä paraneminen ei. Tulevaisuudessa valinnanvapaus kasvaa, erityisesti julkisrahoitteisessa järjestelmässä.
Lepomäki: ”Pienille paikkakunnille ei yksityistä sote-keskusta synny lainkaan. Keskisuurilla paikkakunnilla yksityisen toimijan kirittäjänä toimii liikelaitos eikä toisinpäin. Suurilla paikkakunnilla on valinnanvapaus voimissaan jo nykyisin. Esimerkiksi Espoossa voi nykyisin mennä julkiseen tai ulkoistettuun terveyskeskukseen. Omilla rahoilla tai vakuutuksen puitteissa voi käyttää minkä tahansa lääkärikeskuksen palveluita.”
Sote-keskusten sijoittelu on osin poliittinen päätös. Mikäli maakunta haluaa sote-keskuksen pienemmälle paikkakunnalle, se voi maksaa lisäkorvausta palveluntuottajalle, joka perustaa sote-keskuksen haluttuun paikkaan, tai perustaa keskuksen sinne itse. Terveysasemaulkoistusten osalta Lepomäki unohtaa sen, että niiden piirissä on vain 7 % väestöstä. Omia rahoja ja vakuutusta voi käyttää jatkossakin – sote-uudistuksessa on kyse erityisesti niistä, jotka eivät näitä käytä.
Lepomäki: ”Fysioterapia- ja hoivapalveluissa voivat jatkossa myös pienet toimijat osallistua markkinoille (henkilökohtainen budjetti ja asiakasseteli), mikäli maakunnat onnistuvat palveluohjauksessa. Se on hyvä asia ja olen samaa mieltä mm. Suomen Yrittäjien kanssa. Sama asia saadaan tosin aikaiseksi jo nykyjärjestelmässä. Monet kunnat ja kuntayhtymät tarjoavat palveluseteleitä. Ei ole syytä epäillä, etteikö näin toimittaisi myös jatkossa.”
Vastaavaa ei ole saatu aikaiseksi nykyjärjestelmässä. Hyviä esimerkkejä löytyy, mutta kokonaisuudessaan palvelusetelejä myönnetään tällä hetkellä valitettavan vähän. Esimerkiksi terveydenhuollon ja palveluasumisen palveluseteliostot ovat vain 100 milj. euroa eli alle prosentti palvelutuotannosta. Kokonaisuudessaan kunnat ja kuntayhtymät ovat onnistuneet palvelusetelien käyttöönotossa surkeasti.
Toimeenpano ja kannustimet
Lepomäki: ”Toiset puhuvat siitä, että kyseessä on raamilaki, jossa toimeenpano ratkaisee. Aivan sama perustelu voidaan käyttää nykyjärjestelmästä: raamilaki, jossa toimeenpano ratkaisee. Ratkaiseva ero näiden kahden raamilain välillä on kuitenkin se, että uudessa esityksessä järjestelmän kannustimet heikkenevät, mikä johtaa nykyistä mallia heikompaan tilanteeseen niin potilaan, maksajan kuin päätöksenteon kannalta.”
Toimeenpano todellakin ratkaisee. Nykyjärjestelmää on toimeenpantu joillakin alueilla hyvin, mutta liian monessa kohtaa liian huonosti. Kunnat eivät voi muuta kuin hyväksyä sairaanhoitopiireiltä saapuvat, aina vain suuremmat laskut. Sosiaalipalvelujen tuottavuus on laskenut 2000-luvulla yli 10 % ja terveyspalvelujen tuottavuus jopa 20 %. Nykyjärjestelmän kannustimet ja toimeenpano eivät ole kunnossa.
Maakunta- ja sote-uudistuksessa on huomioitu se, että rahoittaja ja järjestäjä ovat eri taho. Järjestäjän porkkanana on ansaita ”ylimääräistä” rahaa ja keppinä uhka joutua automaattiseen saneeraus- ja fuusiomenettelyyn. Rahoittamisvastuun mahdollinen lisääminen maakuntaverolla on tulevaisuuden poliittinen päätös.
On hyvä, että mittavasta uudistuksesta keskustellaan – kriittiseenkin sävyyn. Osin Lepomäen kritiikissä onkin perää. Yksityisen hyvinvointialan näkemyksen mukaan maakunta- ja sote-uudistus on kuitenkin kokonaisuudessaan parannus nykytilaan ja se tulee viedä läpi. Vaikka sitten pienemmällä äänten enemmistöllä.
Joel Kuuva
Talous- ja veroasiantuntija
Hyvinvointialan liitto
